Ce sité a été créé en vue de faire une simulation du Conseil de l'Union Européenne pour le cours de politiques publiques internationales du semestre 4 de la licence "Science politique - Droit" de l'université Jean Moulin Lyon 3.
Problématique de la coopération régionale en matière de santé entre les deux Etats frontaliers. Se porter sur les apports que chaque pays pourrait offrir à l'autre en matière de santé et de prévention.
La notion de politique publique internationale est très récente, elle a été introduite dans la terminologie des sciences politiques dans les années 1970. Elle apparait dans le champ d’étude de la politique comme une possible convergence des savoirs entre les relations internationales et l’analyse des politiques publiques. La naissance est outre-Atlantique, alors qu’en Europe, on ne parle pas encore d’analyse des politiques publiques, mais plutôt d'étude d'interventionnisme économique et social. Cette notion dérive d’abord de l’anglais « public policy» qui désigne le contentieux administratif qui englobe la vie politique et les actions menées par le ou les gouvernements qui se succèdent. Il existe diverses définitons, dont la suivante « Il y a politique publique lorsqu’une autorité politique locale ou nationale tente, au moyen d’un programme d’action coordonné, de modifier l’environnement culturel, social ou économique d’acteurs sociaux saisis en général dans une logique sectorielle ».
Ce programme d’action n'est donc pas figé dans le temps, mais obéit à une logique de réparation ou solution, et à terme, il est condamné à disparaitre une fois l’objectif atteint. Les politiques publiques sont finalement investies de pouvoirs publics dans un but opérationnel de réalisation d’actions étatiques ou interétatiques. Les politiques publiques doivent répondre à des critères, que Jean-Claude Thoenig définit comme « un enchaînement de décisions ou d’activités, intentionnellement cohérentes, prises par différents acteurs, publics et parfois privés, dont les ressources, les attaches institutionnelles et les intérêts varient, en vue de résoudre de manière ciblée un problème défini politiquement comme collectif". Une politique publique internationale comprend un principe fondamental de libre adhésion et constitue un rapport à la science car agir, gouverner, mener des réformes revient inévitablement à mobiliser des compétences techniques et scientifiques. Elle comprend également des acteurs participant à une prise de décision difficile en raison des objectifs multiples, ambigües et parfois contradictoires que la politique publique doit atteindre.
La politique publique est développée par l'appareil bureaucratique qu'est l'administration, puisqu'elle dispose d'une grande capacité d'action, notamment par la mobilisation de moyens humains, financiers, intellectuels et opérationnels. Pour Jean-Claude Thoeing, le concept de politique publique désigne les interventions d'une autorité investie de puissance publique et de légitimité gouvernementale sur un domaine spécifique de la société ou du territoire. On peut prendre l'exemple de la politique de santé alimentaire de la Commission Européenne. Les politiques publiques véhiculent des idées, se traduisent par des prestations et génèrent des effets. Elle mobilisent la compétence des acteurs et agissent en lien avec d'autres acteurs collectifs ou individuels. Selon lui “serait politique publique tout ce que les acteurs gouvernementaux décident de faire ou de ne pas faire, font effectivement ou ne font pas”. La politique publique prend la forme d'un programme spécifique porté par une autorité gouvernementale agissant par des pratiques matérielles (dispense de soins…) et immatérielles (communication). Jean-Claude Thoeing désigne également les politiques publiques comme la capacité qu'ont les systèmes publics à gérer des demandes et des problèmes publics. Une politique publique est constituée d'un ensemble de mesures concrètes, telles que des ressources financières ou intellectuelles.
Les politiques publiques sont interdépendantes, et ce caractère est exacerbé dans le cadre d’institutions internationales d’intégrations telles que l’Union Européenne, ou encore dans le cadre d’accords d’associations. La notion s'illustre par la mise en place de cadres de gouvernance, avec des transferts de fonds et de compétence entre pays développés et pays moins développés. Un transfert de politique publique peut alors être engagé par le biais d'une exportation puis d'une intégration progressive dans un pays visé. On peut prendre l'exemple des politiques d'aide au développement mises en place par l'Union Européenne. Au cours des trente dernières années, les politiques publiques d’aide au développement ont subit une profonde mutation en raison du passage d’aide d'un Etat vers un autre Etat à une aide des programmes de structures internationales vers l’Etat. Cependant, le développement des politiques publiques dans l’Union européenne reste encore ralenti par la persistance des résistances nationales et le blocage des pays quant à la question de la remise en cause partielle de certains éléments de leur souveraineté.
En effet, une politique publique est d’abord locale, territoriale, ce qui explique la difficulté de mettre en place des programmes d’action sur un plan élargi à l’espace européen. Cependant, on assiste selon Patrick Hassenteufel, professeur de science politique et auteur de Politiques publiques en Europe, à une «européanisation» des politiques publiques, En d'autres termes, l’administration européenne exerce un poids de plus en plus lourd sur les décisions nationales et sur les liens entre pays sur les questions essentielles comme la santé, l’éducation ou l’agriculture. Le concept d'européanisation, selon la définition du Dictionnaire des Politiques Publiques, renvoi à “un champ" s'intéressant à l'impact de l'Union Européenne sur les politiques au niveau national. Ce terme fait référence au processus de construction, de diffusion et d'institutionnalisation des règles formelles et informelles, de procédure, de paradigmes de politiques publiques, de styles, de croyances partagées et de normes qui sont dans un premier temps définis et consolidés au niveau européen, puis incorporés dans la logique des discours, des identités, des structures politiques et des politiques publiques au niveau national. L'Union Européenne peut donc être considérée comme acteur de diffusion et de socialisation.
Absente des traités, la santé fait son entrée dans l'Acte unique de 1987 puis est confirmée dans le Traité de Maastricht en 1992, et développée dans l'article 152 du Traité d'Amsterdam de 1997 qui attribue comme objectif à l'Union européenne "d'améliorer la santé publique, de prévenir les maladies, de favoriser la recherche et d'informer le public". De plus, l’article 137.1 dispose que "la Communauté soutient et complète l’action des Etats membres" en matière de protection sociale. Enfin, l'ensemble des politiques communautaires doit désormais prendre en compte les exigences en matière de santé publique. Les années 1980 marquent un tournant décisif tant sur le plan politique que juridique. Avec l'émergence de crises sanitaires majeures (SIDA, ESB, affaire du sang contaminé), les institutions communautaires sont apparues comme pouvant être un partenaire essentiel pour relever ces nouveaux défis de santé publique. Parallèlement, une évolution juridique majeure s'est imposée. Au-delà de l'application des principes communautaires existants, le droit à la santé et la légitimité de l'intervention communautaire ont été progressivement consacrés dans les traités : Maastricht, Amsterdam, puis le projet de Constitution européenne.
Au cours des années 1990, cette évolution s'est poursuivie et amplifiée. La Cour de Justice des Communautés Européennes a élaboré, à partir de 1998, une Jurisprudence innovante sur la prise en charge des soins de santé pour améliorer la mobilité des patients. Si l'impact financier de ces décisions reste, pour l'instant, modeste, il n'en constitue pas moins une contribution décisive au débat sur la problématique européenne de la santé. Riche de cette histoire et de cette expérience, l'Europe, en particulier la Commission, est devenue un acteur majeur de la politique de santé, sans pour autant remettre en cause les compétences et les prérogatives des Etats membres. Caractérisée d'emblée par son réalisme et son pragmatisme, cette politique ne manque pas d'ambition. Face à la diversité des situations nationales, les institutions européennes ont su développer une politique discrète mais efficace qui a recours à un très large éventail d'outils et de canaux institutionnels : législation européenne harmonisée sur quelques sujets précis, adhésion à des normes internationales existantes, incitation à la coopération transfrontalière, coordination entre Etats membres sous l'impulsion de la Commission, etc. Cette dernière agit, lorsque cela savère nécessaire, en liaison étroite avec les autres organisations internationales, en particulier l'Organisation mondiale de la santé (OMS). Cette politique a permis d'organiser une véritable mobilisation face à des périls graves et immédiats, tels que la grippe aviaire. Elle cherche aussi à agir à plus long terme sur les déterminants de santé. Les institutions européennes ont constamment sensibilisé les Etats au coût humain, mais aussi économique, représenté par certains problèmes de santé publique. Dans sa pratique institutionnelle quotidienne, la Direction générale 'Santé et Protection des consommateurs' cherche à influencer les autres politiques communautaires dans le sens d'une meilleure prise en compte de la dimension sanitaire dans l'élaboration des politiques et des normes communautaires.
Notre étude sur les politiques publiques se porte sur deux Etats frontaliers de l'Union Européenne, L'Autriche et la République Tchèque, entrés respectivement au sein de la zone en 1995 et 2004. Il convient de s'interesser en premier lieu au régime politique de chaque pays afin de s'orienter ensuite vers les politiques de santé dont chacun se munit.
Nous allons procéder à une étude comparative des systèmes de santé autrichien et tchèque, afin de comprendre comment parvenir à l'amélioration de leurs systèmes respectifs dans une logique de coopération entre les deux Etats ainsi qu'entre l'ensemble des membres de l'Union Européenne.
Malgré des divergences marquées des politiques publiques menées au niveau national par des partis issus de différentes orientations politiques, la coopération se voit de plus en plus encouragée au sein de la zone, notamment sous l'impulsion de la Commission Européenne. En effet, depuis le 1er juin 2004 a été mise en place la carte européenne d'assurance maladie, document permettant à un ressortissant européen d'être soigné dans n'importe quel autre Etat membre. L'Autriche et la République Tchèque ont, depuis le début du XXIe siècle, entretenu des relations relativement tendues. La République Tchèque avait décidé de mener à terme les travaux de la centrale atomique de Temelin, projet auquel les autrichiens étaient réticents. Les élections législatives qui s'en suivirent en Autriche poussèrent le parti populiste de Jörg Haider au gouvernement, et lorsque l’Union européenne annonça son projet d'imposer des sanctions diplomatiques à Vienne, Prague encouragea cette initiative. Le parti populiste autrichien demanda immédiatement l’organisation d’un référendum visant à conditionner l’entrée de la République tchèque dans l’Union européenne à la fermeture de la centrale de Temelín, ce qui conduisit à l'avènement de nouvelles tensions au sein des relations diplomatiques tchéquo-autrichiennes.
Cependant, la Commission européenne, par son approbation d'un programme opérationnel de coopération transfrontalière en 2007, encourage l'amélioration des relations entre les deux Etats de l'Union. Ce programme, couvrant la période 2007-2013, prévoit l'octroi d'une aide communautaire provenant du Fonds européen de développement régional pour les régions autrichiennes et tchèques situées le long de la frontière commune. Le programme dispose d’un budget total d’environ 126 millions d’euros. Les objectifs globaux du programme consistent à augmenter et à intensifier la coopération dans cette région et à soutenir la croissance économique durable. Il existe en effet de grandes disparités économiques entre les régions frontalières autrichiennes et tchèques. Le produit régional brut par habitant du côté autrichien correspond à environ 132 % de la moyenne de l’Union Européenne, tandis que du côté tchèque, il représente seulement 62 % de cette moyenne. Le développement de cette région serai impulsé notamment par le tourisme, l'amélioration des réseaux de coopération entre universités, des centres de recherche et des petites et moyennes entreprises. Le programme devrait aussi permettre des améliorations en matière de connexions grâce aux routes locales, à la prévention des risques et à la protection de la nature. Aussi, et au vue de ces faits, l'Autriche et la République Tchèque semblent être désormais entrées dans une dynamique de coopération efficace.
En matière de santé, le Traité de Maastricht de 1992 a apporté à la communauté européenne une base juridique pour intervenir dans le domaine de la santé publique. En Autriche, on dénombe 8 364 000 personnes selon les statistiques de l'Organisation Mondiale de la Santé. Cet Etat fédéral contenant 9 Lands est marqué par une administration de santé décentralisée. Le gouvernement central formule la politique et les directives de santé qui seront mises en œuvre par les provinces Le système de santé autrichien a été longtemps considéré comme l'un des plus performants en Europe, et reste aujourd'hui une référence pour beaucoup d'Etats de la zone. Bien que les dépenses du pays aient été réduites ces dernières années en matière de santé, ce dernier est toujours doté d'une grande qualité de soins ainsi que d'un système de sécurité sociale fort. Il existe un vaste réseau d'hôpitaux et de médecins couvrant les régions développées de même que les régions les plus reculées du pays. L'espérance de vie à la naissance est de 78 ans pour les hommes, et de 83 ans pour les femmes, alors que celle de la République Tchèque s'élève à 74 ans pour les hommes et 80 ans pour les femmes, pour une population de 10 369 000 habitants.
Le quotient de mortalité infanto-juvénile est de 5 pour 1000 en Autriche et de 4 pour 1000 en République Tchèque (il s'agit du même quotient que la France), selon les données de l'OMS. Les dépenses consacrées à la santé par habitant sont pour l'Autriche de 4 242 $ en 2009, ce qui représente plus du double des dépenses de la République Tchèque en la matière, c'est à dire 1 924 $, alors que la France se situe entre les deux sans égaler pour autant le chiffre autrichien. Le système autrichien peut être qualifié de généreux, en effet, tandis que les dépenses totales qu'il consacre à la santé représentaient 11% du PIB et 15,8% des dépenses totales du Gouvernement en 2009, la République Tchèque ne dépensait que 7,6% du PIB dans ce domaine. Toute personne vivant et travaillant en Autriche doit verser des cotisations d'assurance maladie, socle fiscal du système de sécurité sociale. Le coût de la sécurité sociale est variable en fonction du revenu, ce qui constitue un un gage de la garantie égalitaire de l'ensemble des démocraties européennes. Concernant des problèmatiques ciblées telle que l'obésité, l'Autriche et la République Tchèque restent relativement peu concernées. En effet, quatre Etats européens sont particulièrement touchés : le Royaume Uni, l'Irlande, Malte et le Luxembourg. L'Autriche est parmi les Etats du monde effectuant le plus de dépenses en matière de santé par habitant.
La divergence des situations sanitaires des deux Etats, aussi bien en matière de dépenses gouvernementales que de personnel ou de population rendrai la coopération des deux Etats en matière de santé enrichissante, et constitue notamment un point essentiel à soulever dans le cadre de projets régionaux, dans l'optique même de la coopération transfrontalière lancée en 2007 par la Commission. Comme dans beaucoup de pays d’Europe de l’Est, le secteur public de la santé est en crise en République Tchèque. Le pays compte 80 000 infirmières pour un pays de 10,5 millions d’habitants. Même si en 2007, avec 8,5 infirmières pour 1000 habitants, il détenait le ratio le plus élevé des pays de l’Est, l'Etat a récemment subit les départs nombreux du personnel de santé. En 2009, il manquait 1000 infirmières aux hôpitaux tchèques. Le gouvernement, qui compte réformer le système de santé, vit en ce moment un bras de fer avec les médecins, qui menacent de démissionner si leurs salaires ne sont pas revus à la hausse. La deuxième problématique concernant la République Tchèque sur le plan de la santé est le système lui-même. En effet, ce dernier ne dispose que 7,6 % du PIB contre 11% en Autriche. En moyenne les dépenses totales consacrées à la santé par habitant en Autriche sont de 4 242 $ contre seulement 1 924$ en République tchèque. Les principaux dysfonctionnements ont lieu au niveau de l’écart des salaires et les niveaux de prestation pour les assurances maladies, la pratique encore persistante de la corruption et le coût des analyses.
Par ailleurs, la consommation d'alcool représente un problème sérieux en République tchèque, comme l'illustre le tableau ci dessous :
| TRANCHE D'AGE | JAMAIS | ESSAYE | PARFOIS | REGULIEREMENT |
| 15-18 | 4,85 | 40,78 | 53,4 | 0,97 |
| 19-23 | 0,49 | 8,82 | 77,9 | 12,75 |
| 24-26 | 2,11 | 12,26 | 76,49 | 9,12 |
Expérience de la consommation d'alcool selon l'âge (en %)
Source : étude du M_MT (Ministère de l'Education nationale, de la Jeunesse et des Sports, La jeunesse en République tchèque au changement de millénaire, 2002)
La consommation d’alcool demeure un important problème sanitaire public. Selon les dernières statistiques, chaque Tchèque âgé de plus de 15 ans consomme en moyenne 16,5 litres d’alcool pur par an, soit près de trois fois plus que la moyenne mondiale (6,13 litres). Le risque de violence et d’accidents, notamment routiers, est aggravé avec l’alcool. Des mesures ont été prises par les autorités en République Tchèque, qui ne tolèrent aucune conduite en état d’ivresse. Si cette cette mesure est relativement appliquée dans les villes, on s’aperçoit qu’elle est moins respectée dans les campagnes où les problèmes d’alcoolisme sont plus présents.
Il existe un autre cas auquel nous allons nous interesser : le virus du sida, Le nombre de gens contaminés par le VIH a augmenté ces trois dernières années en République tchèque. Une tendance qui devrait se confirmer en 2006 puisque fin juillet, soixante-quatre nouveaux séropositifs avaient déjà été recensés, soit un cas de plus que sur l'ensemble de 2003. Au total, depuis 1986, 891 personnes contaminées par le virus de l'immunodéficience humaine abrévié en VIH et agent étiologique du sida ont été recensées par les médecins tchèques. Parmi elles, la maladie s'est déjà déclenchée chez 202 séropositifs et 121 en sont morts. Ces chiffres prennent en compte les citoyens tchèques comme les étrangers bénéficiant d'un permis de séjour longue durée sur le territoire tchèque. Une situation qui s'aggrave donc, mais qui n'en reste pas moins "très bonne" en comparaison avec les pays voisins, et même à l'échelle de l'ensemble de l'Europe selon le laboratoire national de référence pour le sida.
Les responsables du laboratoire constatent cependant que le nombre de nouveaux cas positifs relevés au cours d'une année devrait être le plus important en 2007 et devrait même dépasser pour la première fois la barre des 100. Une des raisons serait la tendance actuelle des jeunes à sous-estimer certains risques encourus. En outre, les informations apparues sur les nouveaux médicaments ont fait reculer la crainte de la maladie au sein d'une génération qui n'a pas vécu l'époque pendant laquelle plusieurs personnalités internationales célèbres sont décédées des suites du sida. Le corps médical rappelle pourtant que si ces médicaments peuvent améliorer les conditions de vie et prolonger celle-ci, ils ne soignent en aucun cas du virus. Seuls trois des soixante-neuf enfants nés de mères séropositives suivies par les médecins sont porteurs du VIH. Les spécialistes tchèques se consacrent à cette problématique depuis les années 1980, lors de la découverte du virus. Le rideau de fer qui divisait alors l'Europe et empêchait la plupart des gens de voyager a toutefois empêché la maladie de se répandre à l'est de cette frontière politique et idéologique. Actuellement, le test de détection du virus du sida peut être effectué dans 150 laboratoires en République tchèque.
Les résolutions que l’Autriche et la République Tchèque voudraient faire adopter aux autres pays membres de l’union européenne dans l’intérêt de tous :
◊ Première grande résolution proposée : La mise en place d'un budget "santé aide et prévoyance" de l'Union Européenne, et notamment d'une taxe pour la santé visant à renforcer les aides sociales aux plus démunis dans chaque Etat membre et l'adaptation des aides communautaires en fonction de la précarité des situations nationales. Cette taxe permettrai par exemple de revoir le coût des cotisations sociales en fonction des différences de revenus des populations. On peut imaginer une sasine facilitée des institutions européennes dans le cadre d'une démarche plus solidaire, aussi bien au niveau du partenariat binational Autriche-République Tchèque qu'au niveau des autres Etats membres, ce qui constituerai un frein relatif à l'euroscepticisme actuel de certains gouvernements de la zone, et notamment celui de la République Tchèque. Le but étant également de redonner confiance dans les institutions européennes et leur capacité à gérer les crises et les cas particuliers. Pour chacun des Etats, il est souvent difficile de disposer de touts les moyens d'action permettant de mettre en œuvre seul une politique efficace : encouragement des projets de coopération en matière de santé au niveau européen par la mise en place de programmes sur plusieurs années (renforcement des transports routiers pour l'acheminement du personnel et du matériel, coopération des laboratoire européens ... ). Il apparaît aujourd'hui essentiel de se pencher sur la possibilité d'instaurer une véritable coopération sanitaire européenne.
◊ Deuxième grande résolution proposée : Les Etats membres ne sont pas toujours au fait des réflexions ni des pratiques dans les autres pays et les autres régions de l'Union, ainsi nous proposons que cette taxe soit accompagnée d'une campagne d'information des populations. En facilitant la transparence en matière de santé, le cadre européen pourrait jouer un rôle d'interface et de gestion de la qualité des politiques de santé , et mettre en relation les différents acteurs intéressés. La diffusion de bonnes pratiques, concept mis à l'honneur au niveau communautaire, trouverait alors une application particulièrement fructueuse. La politique européenne de santé est peu connue du grand public. La communication sera donc l‘un des enjeux de la politique européenne de la santé dans les années à venir. L'Autriche et la République Tchèque invitent à voter une résolution pour le lancement d'une campagne de prévention au niveau européen concernant le virus du sida (objectif de sensibilisation et de prévention de la population), ainsi qu'une aide financière aux patients ayant besoin de la trithérapie. Il s'agirait également d'informer les populations excentrées des risques et des mesures de prévention à suivre. S'en suivraient dans une même optique la mise en place de mesures européennes de lutte contre l'alcoolisme, notamment chez les jeunes,devenus désormais les nouveaux consommateurs. L'idée est de faire parler de ces problématiques dans les médias afin de sensibiliser les populations. L'Union européenne, dont le budget "santé aide et prévoyance" financerai les démarches, lancerai une campagne sous forme de spots télévisés, d'affiches, de tractes distribués dans les lieux publiques de toute la zone par des salariés spécialement formés à ces fins.
Bibliographie
- BOURGOU Taoufik, Cours de Politiques Publiques Internationales, L2 Droit-Science Politique, 2010-2011
- BOUSSAGUET Laurie, JACQUOT Sophie et RAVINET Pauline, Dictionnaire des Politiques Publiques, 2eme Edition, Presses de Sciences Po, 2009
- MULLER Pierre et SUREL Yves, L'analyse des politiques publiques, Montchrestien, Paris, 1998
- http://www.who.int/nha/use/the_pc_2007.png (dépense de santé dans le monde par tête)
- http://www.who.int/nha/use/pie_2007-full.pdf (répartition des dépenses de santé)
- http://www.diplomatie.gouv.fr
- http://www.touteleurope.eu/fr/actions/social/sante-publique
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